社区工作者根据服务指南判定用户能否安全地使用避孕方法。

　　许多社区在计划生育方面提供避孕套、杀精剂和口服避孕药等服务。经过培训，一些社区服务人员也能提供注射剂避孕方法。
　　
　　社区服务人员可将服务对象转诊到诊所或医院，或者组织医疗小分队下乡。提供的服务包括宫内节育器、皮下埋植和男性、女性结扎等长效避孕措施服务。
　　
　　虽然提供一系列避孕方法供用户选择是最理想的，但由于供应不足、转诊系统效率低下以及一些避孕方法的供应受到约束，选择受到了一定限制。出于安全考虑，对于某些激素类方法提出了一些约束条款，例如，提供口服避孕药时，社区服务人员必须了解如何确定禁忌症。

　　服务指南（check list）
　　
　　美国国际发展署工作小组为社区服务提供口服避孕药和注射剂设计了一份服务指南。服务指南指导社区服务人员安全地提供避孕方法，告诉用户可以去高一级的医疗单位接受服务。根据世界卫生组织确立的避孕药合格标准，家庭健康国际（FHI）与国际专家组合作制定了服务指南。
　　
　　口服避孕药的禁忌症较少。参与制定世界卫生组织合格标准和服务指南的FHI国际医疗事务部主任Roberto Rivera博士说："许多时候，社区服务人员能够安全地提供口服避孕药和注射剂服务，但服务指南是初级甄别工具?quot;他还认为，当有疑问时，用户应该被介绍到其他服务机构，向有可能作出更恰当诊断的服务人员进行咨询。
　　
　　尽管服务指南非常有用，但仍然不能代替咨询。咨询是保证用户作出知情和自愿选择的重要环节。服务人员还必须能指导用户如何正确而持续地使用避孕方法、处理副作用、确认并发症的先兆。
　　
　　人口理事会的高级研究人员James Foreit博士在亚洲和拉美做过社区服务研究，他说："特别是那些较高级别服务机构的服务人员，必须能够提供咨询，解释那些妇女尚不太清楚的副作用。"例如，单纯孕激素注射剂、狄波普维拉和NET-EN在使用的前3个月和6个月之间，可能会引致不规则出血和出血时间延长，以后还会伴随出现闭经情况。
　　
　　对于首次使用口服避孕药的人，服务指南罗列了12个问题，用以确认可能出现禁忌症侯者。它可用于筛查吸烟者，在有心血管风险的口服避孕药使用者中，吸烟是一个重要的指征，尤其是那些35岁以上的药用者。过去的服务指南没有要求询问吸烟习惯。按照更新的合格标准，新的服务指南也减少了原先被错误认定不能使用人的数量。老的服务指南通常包括诊断静脉曲张、癫痫症以及头痛的问题，而口服避孕药其实并不没有这些禁忌症。但是，当头痛很严重，反复发作，并且伴随局部神经症状时，世界卫生组织的标准将此认定为口服避孕药的禁忌症。
　　
　　一些国家要求在使用避孕药前进行骨盆检查，但是，根据国际专家小组的意见，骨盆检查与安全使用避孕药并不相关。
　　
　　虽然没有必要进行血压检查，但在某些情况下，为了使口服避孕药更安全，血压检查可能是适宜的。例如，因为口服避孕药的雌激素成分对血压会产生小小的影响（通常是微不足道的），所以对高血压患者进行血压检查就是恰当的。根据世界卫生组织的标准，社区服务人员应把出现中度或高度高血压，或与血管疾病相关的高血压的妇女认定为禁忌症。
　　
　　世界卫生组织和国际妇产医学联合会已经得出结论，根据多年使用和提供避孕药的经验，由社区服务人员提供口服避孕药并不比在诊所由医务人员提供来得更危险。如果社区服务人员能得到来自诊所的支持，那么他们就能提供安全的口服避孕药服务。
　　
　　在墨西哥的马特莫罗的一个调查显示，从社区服务人员处获得口服避孕药服务的100个用户，和135位从其他途径获得服务的用户相比，她们患病或死亡的危险并无二致。研究人员注意到，当不宜使用药物妇女的数量较少时，为了防止不恰当地使用避孕药，过细的检查程序更有可能引致非意愿妊娠。
　　
　　美国国际发展署的服务指南对于能是否使用单纯孕激素注射剂，列出了8个问题，用以确诊可能不适合使用避孕药的妇女。这些问题包括：该妇女的月经是否来晚了，或者她自己认为可能怀孕了；她是否有中风和心脏病征候；或者有糖尿病、乳腺癌或严重的肝脏疾病。其中任何一个问题得?quot;是"的回答，都表明该妇女是口服避孕药的禁忌者，应该建议她到上一级医疗机构获得其它方法。
　　
　　在尼泊尔，狄波普维拉很流行，一个对300名妇女的调查发现，由社区服务人员提供服务的妇女，不宜使用狄波普维拉的比例非常低。而且，禁忌症很容易为服务指南所确认。一共有10位不宜使用的妇女出了问题（其中5位已经怀孕，4位可能怀孕，1位出现不规则子宫出血）。另有5位可能最初由社区服务人员提供狄波普维拉的妇女出现心血管问题。研究人员得出结论，得到很好培训的社区服务人员根据服务指南提供服务，能确认禁忌者，并能向其他妇女提供狄波普维拉。

　　供应不足（lack of supplies）
　　
　　保持充分的避孕供应通常是困难的。1996年，人口理事会的研究人员采访了肯尼亚7个最大社区服务项目的服务人员，三分之一的服务人员报告说，在过去的六个月里，避孕供应出现了问题。在访谈的当天，25%的服务人员既缺乏安全套，也没有口服避孕药。在津巴布韦，1993年有700名社区服务人员负责定期供应口服避孕药、测量血压和检测副作用。但是，他们中有50%以上的人没有血压计。
　　
　　通过社区服务人员提供狄波普维拉和NET-EN注射剂带来更多的供应问题。曾经在非洲和孟加拉国做过社区服务提供项目的人口理事会高级研究人员James Phillips博士说："在加纳北部农村进行的一个实验研究发现，通过社区服务人员提供狄波普维拉一般而言是成功的。避孕方法的再供应可以在地区保健商店获得，但我们发现地方供应系统有时出现供不应求的情况。由于被研究的社区服务人员有一辆吉普车，他们可以驾车去较远的其他保健商店获得再供应。"但是许多社区服务项目并没有那么好的装备。
　　
　　除了药本身之外，充足的注射器和注射针头供应也很必要。Phillips博士说："只考虑注射药具本身的供应系统，而不管注射器和注射针头会带来很大的问题。"如果同时供应狄波普维拉和NET-EN，必须同时拥有两种不同型号的注射针头，因为两种药剂的粘性不同。
　　
　　象任何注射一样，社区服务人员必须保证使用针头是无菌的。不干净的针头和注射器能传播疾病，所以无菌注射针头和注射器必须是一次性的。能反复使用的金属注射针头和玻璃注射器应该在121°C的高温下蒸汽消毒20分钟，或者在一个封闭器皿里用沸水煮20分钟。但是，随着海拔的上升，消毒的时间应该相应延长，因为在海拔高的地方，沸水仍难以杀死病菌。一次性使用的注射器和针头必须妥善处理，尤其在艾滋病病毒携带者/艾滋病（HIV/AIDS）高发地区。

　　转诊服务系统（referral system）
　　
　　有几个障碍阻碍了社区服务人员成功地为用户进行转诊服务。人口理事会的Foreit博士说："第一，可能没有合适的诊所可以被介绍去，或者距离太远使得转诊成为不可能。或者因为缺乏时间或钱，用户不想去其他诊所，还有可能是社区服务人员缺乏动机或能力进行有效的转诊服务。"
　　
　　在肯尼亚的撒拉第第，保健服务志愿人员从1980年开始提供计划生育信息和服务，短短3年后，被访的180名已婚育龄妇女的避孕使用率就从不足1%上升到17%。然而，有近三分之二应到诊所作进一步检查和接受其他服务的用户，实际上没有去。
　　
　　当把用户转到诊所接受长效方法（如宫内节育器和结扎）服务时，向社区服务人员支付转诊费也许会改善转诊系统，但也可能会被滥用，用户可能会被强制使用长效方法。但是，1989年两个计划生育机构在秘鲁利马郊区进行的一项研究发现，没有证据表明对采取宫内节育器的妇女收取一点转诊费会出现强制使用的情况。利马郊区每年有2500名妇女接受宫内节育器服务。对大约250名通过该途径接受宫内节育器服务的妇女的访谈也表明，大多数接受者已经在上宫内节育器前后获得了充分的咨询。帮助利马项目研究的Foreits博士认为："如果您向社区服务人员支付转诊费用，转诊的数量就会上升。这种补偿可能带来一种伦理道德问题。但如果社区服务人员已经因提供口服避孕药服务获得了一定佣金，转诊费的刺激就不会有太大的吸引力。事实上，如果不做转诊，社区服务人员的收益可能会更好。"
　　
　　当转诊不可能或无效率时，机动小分队或临时帐篷服务可能会让该社区的用户，获得通常只能在诊所或在医院才能获得的服务。虽然服务质量和方法缺乏一定的选择性，但临时帐篷服务在扩大避孕的获得性上起到了非常重要的作用。
　　
　　在尼泊尔农村地区，长年没有医院和诊所服务，临时帐篷服务是满足结扎服务的重要途径。1996年，42%的结扎对象通过这一途径获得服务。有一项研究，比较了445名在公共医院接受结扎的妇女和372名在临时帐篷接受结扎的妇女，结果发现，没有证据表明帐篷结扎程序有什么不妥的地方，后悔做了结扎手术的比例在医院和临时帐篷之间没有差别。
　　
　　而且，临时帐篷服务的质量并不差。服务质量包括用户通过知情选择作出结扎决定的程度，这用用户对各种方法的认知来测量。90%以上来自医院和临时帐篷的服务对象，至少知道四种可逆方法（避孕药、注射剂、皮下埋植和宫内节育器）中的一种。
　　
　　[Kim Best撰，王海江译，解振明校]