概 要

　　"知情选择"描述了人们在生殖保健方面作出决定的动态过程。在理想的情况下，它是指人们有权决定是否接受或拒绝服务？选择什么样的服务？是否寻求转诊或遵照医嘱？是否需要进一步考虑上述问题？知情选择的过程可以由用户独自进行，也可由用户在与医生、家人和朋友的咨询过程中发生。这一过程以满足个人的需求为准则。

　　在过去的20年中，我们为建立适当的计划生育知情选择政策做了很多工作。然而，在服务过程中知情选择的实施与口头上的承诺并不一致，仍有许多障碍影响用户做出有意义的选择。至今还有一些不利于知情选择的政策、做法和态度，它们常常交织在一起，难以改变。

　　正因为如此，AVSC国际组织于1998年11月在洛克菲勒基金贝拉克研究会议中心召开了全球工作小组会议，深入讨论当前挑战的复杂性，计划并确立改革战略。在会议中，全球工作小组讨论了当前影响计划生育知情选择的八种最主要的障碍，针对这些困难和问题，小组成员确立了八项优先目标，作为开展真正意义知情选择的要素。下面列出的这些目标经过会议广泛讨论，并在报告中加以详细说明。
优先目标

1． 保障生殖权和性权力

　　把计划生育服务放在生殖权和性权力的人权框架中进行运作。应建立恰当的服务方式，以纠正权利空泛和不平等的社会现象，加强服务人员在保健服务方面的权益意识。

2． 消除权力和知识上的不平等

　　针对计划生育服务对象与服务人员之间权力和知识方面的不平等，建立恰当的服务方式，避免那些在家庭中或在社会上因缺少教育和很少有决定权的个人，尤其是妇女，在毫无准备的情况下放弃自己的权力，轻易地做出自己的选择。

3． 知情选择的过程是以用户为中心

　　加强对服务对象的理解，对他们的选择权作出承诺，并通过提供计划生育有关信息来提高他们的选择能力。通过以用户为中心的咨询和信息交流，确保知情选择过程不只是取得赞同或推卸责任。

4． 注重个人多方面的需求

　　开展知情选择，关注个人健康需求的多样性，提供足够的信息，满足人们在性、生殖、以及相关生活和健康方面的需求。

5． "医学模式"的改革和完善

　　建立超越于传统医学模式的健康服务模式，注重计划生育服务中的人际关系。引入和强化以用户为中心的决策方式，提高服务人员在人际交流和信息提供方面的技能，建立能够反映健康人群需求的，以预防保健为主的、或特定需求的服务方式。

6． 适应资源缺乏的环境

　　有效地和创造性地利用有限的资源，确保计划生育知情选择在资源缺乏的地方也能开展。

7． 确保避孕方法的选择

　　努力保障可供选择的避孕方法真正向所有的个人敞开。确定避孕方法选择的合理范围，制定各级政策确保人们通过各种途径可以获得这些方法。

8． 建立广泛的联盟

　　建立广泛的、不同团体协作的联盟，加强在性权力、生殖权、健康权和计划生育知情选择权等关键问题上的协作和社区支持。

　　为了达到上述所有的目标，全球工作小组还在四个领域，即在研究与评估、倡导（即中国常说的"宣传教育"--译者注）、提供服务、培训等方面制定了具体的、容易做到的策略。可以肯定，这四个领域中的任何一个方面对于推进知情选择都是很重要的，但是，与多领域协作并相互强化的策略相比，仅仅在某一个领域的努力所产生的影响作用是有限的。

　　会议还提出了一些很重要的主题。全球工作会议小组成员一致同意全球性的生殖权和性权利的概念应该在如何开展知情选择的讨论中作为核心问题。该小组同时认识到，在计划生育中能否开展知情选择很大程度上取决于一些重要的社会因素和政治因素，这些因素限制了个人在其生活的各个方面做出知情决定的能力和机会。同时，它还取决于计划生育系统内外的宣传倡导作用，从而消除在服务人员和妇女权利及健康倡导者之间存在的传统分歧。所有小组成员还认识到，知情选择以用户为中心的健康服务模式，同健康、人权、发展、教育等行动建立起的相互联系，为所有在这些领域工作的社会团体提供了建立新联盟的机会。

导 言

　　过去20年中，在计划生育知情选择方面达成全球和国内一致性方面已经取得了很大进展。在全球政策方面，一个以生殖权利和健康为目标的框架在很大程度上代替了人口数量控制为主要目标的框架。人口目标曾经推动了许多国家的计划生育方案，而这一转变加强了在健康服务中知情选择的重要性。虽然现在很少在政策上公然反对知情选择，并且政府和民间机构都赞同国家计划生育方案，但实际上，在服务方面知情选择的贯彻执行仍然很不理想。

　　80年代生育政策的影响是可以想象的，它助长了对知情选择不利的做法和态度。其结果是，影响知情选择的政策、做法、条件和态度往往错综复杂，难以表述清楚，难以改变。确保在提供计划生育服务时，以一种完全尊重个人的知情权、自愿权和基本健康权的方式，这是一种比原先的设想更富挑战性的命题。

　　这篇报告清晰明白地阐述了全球工作小组的共识，建立了一个框架，强调并克服当前的困难，使知情选择在全球得以实现。它试图描述知情选择的一些要素及其意义，指出实现知情选择的主要障碍。这份报告确立了八个优先的目标，并为努力实现这些目标建议采取系列的措施，包括研究、倡导、服务和培训。

知情选择：它究竟是什么？

　　"知情选择"的原则以国际生殖权和性权力议程为核心，是计划生育和生殖健康优质服务的一个要素。以自主权和人权为基础，知情选择要确保服务对象在接受计划生育和健康服务中作出自己的决定，通过信息咨询和提供服务的氛围使服务对象能够自由地行使自己的决定权。与"知情选择"相伴而生的概念"知情赞同"对于所有保健服务来说都是最基本的要素，世界各地的医学专业组织认识到保健服务的个人选择和赞同的重要性，并接受了这些伦理原则。此外，1994年在开罗召开的国际人口与发展大会上，许多国家签署了"行动纲领"，认识到用户选择权和赞同权的作用。

　　"这些（生育）权利的基础在于承认所有夫妇和个人均享有自由、负责任地决定生育数量、生育间隔和时间，并获得这样做的信息和方法的基本权利……（第7.3节）"

　　"人口教育和计划生育方案在各种环境下取得的成就表明，各地知情的个人都能够并愿意负责任地根据本身及其家庭和社区的需要行事。要使计划生育方案获得长期成功，知情的自由选择原则是必不可少的。（第7.12节）"《国际人口与发展大会行动纲领》

　　自愿的和知情的用户选择是优质服务的必要组织部分，作出知情决定的个人对所选的避孕节育方法或治疗方案会更满意，也更愿意遵循。而那些在不知情的情况下作出决定或置身于决定之外的个人往往会反悔，从而产生不利的健康效果，用户会对保健服务系统产生不信任感。由于不满意的用户常常把自己的负面经验传递给他人，结果便会影响社区对计划生育和其它健康服务项目的支持。因此，在计划生育中开展知情选择对于实现包括人权、健康和人口稳定在内的各项目标都具有决定性的意义。
　　尽管认识到知情选择的重要性，但究竟什么是"知情选择"？怎样在服务中开展知情选择？事实上人们还存在一些模糊认识，理解上的分歧产生于个人的观点和背景的不一致，有人对"知情选择"的理解仅仅局限于"知情赞同"的层次上。

不同的用语

　　语言反映流行的态度，它又能影响人们的行为。比如，"咨询"一词对于使用不同语言的人则意味着完全不同的意思，它可以被理解为人们相互之间的交流过程，或者被理解为提供信息的过程，或者是给予建议的一种方式。

　　今天，一个来寻求计划生育服务的人，通常被称为是主动来寻求避孕节育方法服务的用户(client)。"用户"一词取代过去的称呼"接受者(acceptor)"（指被动员来接受避孕节育措施的人）或取代了另种称呼"病人(patient)"（通常是在医务人员为主的医学服务模式中的用语，指那些需要治疗和接受医疗服务的人）。虽然"用户"一词含有一定的能动性，但是，它也存在一定的问题，因为最初它是商业部门的用语。

　　甚至在使用"知情选择"一词时也会产生歧义，它常常被误解为"知情赞同"，这就会影响知情选择的真正实施。有些服务机构和服务人员试图用"知情决定"一词来代替"知情选择"，努力避免同有更多法律含义的"知情赞同"一词混淆。

　　最后，所用的词汇必须能够反映活的语言，它是不断演变的。重要的是，它能够反映人们在使用和理解不同词汇时的体会，它能够确保今日的用语能够最好地达到交流的目的，而避免误解。

　　译者注：client也可译成顾客，但其商业味道太浓，所以我们译成"用户"。我们很少使用"服务对象"一词，因为该词汇的被动意义较强，而"用户"去主动接受服务的潜能更大，知情选择的一个重要方面就是促进用户主动地寻求服务。

　　知情选择是人们在生殖保健方面作出决定的动态过程，最根本的前提是自由的、和在一定条件下作出自己的决定，以满足生活和健康的需求，实现个人的生育意愿。这样的决策过程可以是个人私下决定的，不需要接受服务人员的咨询或动员。但是，服务机构及其工作人员可能会对用户的决策过程产生重要的影响。用户也许会全部地或部分地依赖于服务人员提供的信息和建议，用户往往在到达服务站时才作出最后的决定。在这种情况下的决定，取决于安全、优质的服务，取决于训练有素的、有感情的、有知识的专业人员，还取决于其它治疗方案的选择机会，以及满足于保健服务或信息咨询的辅助服务。所有这些服务能够并应该进一步支持个人的决策，即通过向用户提供所需的但却没掌握的信息，通过对各种信息和各种选择机会的评价，通过提供相应的服务方式落实他们所作的选择。但是，往往有些服务事实上并没有履行这一承诺，在某些情况下，个人在保健服务中的选择权没有得到应有的尊重，却受到一定程度的干扰，甚至受到直接的侵犯。

　　不同健康状况和不同背景的人们在到达服务站时，他们对自己健康状况的了解程度不同，对该服务站提供服务选择的知晓程度不同，他们处在作出决策的不同阶段。有些知情的人一到服务站就能够作出他们的决定：是否接受服务人员提供的建议和服务。而那些不知情的人尚不能作出决定，他们先需要更多的服务指南。不管是在什么情况下，知情选择必须遵循以下几点：

h尊重个人选择的自主权
h双向信息交流
h获得能充分理解的信息
h确保有选择其它避孕方法和治疗的机会
h有提问的机会，（如果要求作出应答）应有考虑的时间
h任何时候都有权重新考虑自己的决定

　　总之，知情选择应该是个人在自愿的、知情的基础上，决定接受或拒绝治疗或服务，决定从提供的各种避孕方法中作出选择，决定是否寻求并遵循转诊建议，或者仅仅决定是否作进一步考虑。在用户和服务人员的眼里，这一决定实际上是基本人权的体现。选定了一项治疗或服务后，下一步便进入"知情赞同"程序，通过信息交流了解所选方法的风险、优点、可能带来的副作用、它的功能等，
计划生育服务的知情选择
 

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注："知情赞同"是指用户在没有任何形式的强迫命令情况下的信息交流，从而自愿地决定是否采取某种避孕方法或服务，这些信息包括：该方法或服务的风险、优缺点、可能的副作用、有无其它选择的可能性。
以确保用户的决定是自愿的。然后，在需要签署协议文本的地方，本着尊重用户和服务人员双方利益的原则签署协议。但是，不应该允许"知情赞同"遮挡住人们对更加强调自主意识的"知情选择"的关注。

　　强大的宗教理念对妇女家庭角色和社会角色的定论，延续了一代又一代。这些态度往往基于对妇女性行为的否认和压抑、妇女从属于男性、妇女一生只有至高无上的生殖作用。于是，许多妇女不被允许采取计划生育措施。

　　服务站内知情选择的流程图应能阐明"知情选择"与临床服务中"知情赞同"的关系。在理想的状态下，知情选择的过程始终强调个人意愿，它还应该根据个人健康状况和需求提供转诊的机会。每个走进服务站的个人有机会在任何服务阶段改变自己的意愿，重新作出选择。任何时候个人都可以选择或拒绝任何一种或全部方法和服务，并允许以后再来服务站进行重新选择。从根本上来说，个人的需求、意愿和权利才是作出知情选择和个人决定的动力。

　　在现实与理想之间：知情选择的障碍

　　从理想上看，知情选择的原则是指导人们在计划生育和生殖健康方面作出自己的决定。提供健康服务时，必须要考虑用户个人的需求、愿望和生活环境。服务人员、服务机构、政府、捐资者的言语、行为和政策都将要依据知情选择的目标来设定，这样才能融入到各地计划生育服务的文化模式中。
从现实上看，人们要想作出自已的选择，他的愿望与能力受到许多因素的制约，诸如政府政策、避孕药具可获性以及地理上的可及性、服务机构的工作模式与步骤、服务人员的态度、文化、社会性别、用户的个人经历和所处的环境等。而且，还会受到个人的社会阶层、教育背景、以及个人在做决定时被赋权程度的影响。这些因素有时单独起作用，但更多的时候它们结合在一起，使个人做出最佳选择的想法落空。因此可以说，当代社会的、经济的、文化结构的因素使得知情选择的原则不可能很好地履行。考虑到这些问题，全球工作组确定了八个影响知情选择的主要因素。与会者认为，这里的影响因素是对大部分人而言的，主要是对农村群众而言的。

1. 缺乏生殖和性的权利

　　当人们没有性、生殖和公民权利时，他们在生活中，包括健康服务，便没有决定权。从这层意义上说，服务机构要实现知情选择面临着许多挑战，反映在政治、经济、文化意义上的自主权、公民权、性权利和生殖权上。在社会中，一些人群处于边缘状态，他们没有权势，比其他人更少享有权利，这也反映在生殖健康服务上。受教育程度低、贫穷、年轻、或处于边缘群体中的个人有更多的需求，但他们往往缺乏获得优质服务的途径，或没有被赋予决定权。正因为如此，尽管许多妇女在婚姻、家庭和社会事务中没有很多的发言权，但知情选择的主旨是要让她们到服务站去做出自己的决定。如果人们能得到维护民主和人权的承诺，获得个人尊严、平等及赋权，去实现权利和做出自己的决定，知情选择才算实现。

2． 权力与知识的不平衡

　　既使当个人权利被广泛认同和接受时，服务对象与服务人员之间仍存在着知识和权力上的不平衡，这就会影响用户做出以自我为中心的决定。社会性别、种族和阶层又强化了这些差异，人们往往无力反抗政策决定，用户对服务人员误导个人选择的行为无可奈何。由于服务人员是男性或因为是医生，有人可能会盲目听从他的建议，甚至在自己不舒服或不同意服务人员建议的情况下也会这样做。有人可能害怕说话、提问，或对交谈隐私感到不好意思。服务对象与服务人员在社会性别、权力和知识上的不平衡，使得许多妇女处在更加不利的地位。没有赋权的用户不可能做出真正的知情选择，要促进知情选择，就要尽量缩小这些方面的差距，尽可能地补充用户的知识，服务人员应学会推进用户做出决定，并且尊重用户的选择。 显而易见，男子气概、性别歧视，缺乏人权意识是影响计划生育决定的主要因素。这些因素形成了在家庭中不断延续和加强的传统。一位愤怒的丈夫将接受了皮埋手术的妻子带回服务站，他认为，应该是丈夫而不是妻子，有计划生育的最终决定权。

3． 服务人员仅关注用户赞同，而忽视用户需求

　　在计划生育服务中，对应"知情"的内容往往有陕隘的理解。在许多服务机构，没有真正地赞成和承诺对用户开展咨询和知情选择。在服务人员看来，知情选择通常被理解为用?quot;知情赞同"的过程。更具体地说，就是使用户在一份事先精心准备好的文件上签字表示同意，这样的情况多发生在绝育手术前。严格遵照这种工作程序，往往使选择偏离了知情选择的重要原则--信息交流与尊重人权。服务人员不是通过双向交流赋权于服务对象，使之确认和实现他们的权利并作出知情选择。往往只是为了符合法津和人道的最低要求，匆忙取得用户签字的文件。于是，许多服务人员在提供某种避孕方法时，仅仅告诉用户该方法的失败风险和优点，或仅告知两者之一。

4. 咨询和服务往往不能满足个体的多种需求

　　在用户寻求计划生育服务时，他们还有其他的健康需求和考虑。然而，计划生育服务常常不关心这些，有时所提供的知识也不能满足用户的生殖健康需求。服务人员将知情选择的过程简化为对某种避孕方法优点和缺点的讨论。在回答用户咨询时，仅仅讨论特定避孕方法的失败风险、优点或二者之一，服务人员忽略了用户还有其他重要的生殖健康的需求。于是，一些重要的信息，例如性传播疾病和艾滋病毒感染和艾滋病等知识被遗漏了。用户生殖健康的需求被忽略，得不到他们想要的信息，也就难于在现有的避孕方法中做出真正的选择。

5. 计划生育服务的"医疗模式"

　　从传统医学看，应该建议计划生育的服务对象使用医生认为最合适的选择，大部分服务对象也延承了这种服务思维。但这种传统的医疗模式不利于知情选择，因为它鼓励以家长式作风对待用户，并将妇女看作只是生殖系统而不是一个完整的人。服务人员可能偏好某种避孕方法，并且认为这种方法对一定年龄、性别、民族、社会经济状况或具有某种特征的用户最为合适，服务人员的偏见会影响知情选择过程。另外，许多服务人员除了提供药具和技术手术外，他们没有能力提供其它健康服务，在人际关系中没有给予足够的时间和重视，这一直是知情选择的重要障碍。服务人员往往缺乏有关严格遵照咨询和知情选择基本原则和方法的信息和技巧。

　　在一所医院里，一名妇女在不了解有关知识，或没有同意的情况下，就做了输卵管结扎手术，因为医生认为她的健康情况不能再有怀孕的风险了。医生没有同她讨论危险因素，也没有告诉她知情决定的有关知识，医生认为自己的所作所为正是她（病人）所需要的。

6．很难适应于资源匮乏的地方

　　在许多资源缺乏的地方，时间、金钱、有经验的技术人员的匮乏，使知情选择看起来有点奢侈。然而，许多资源贫乏地区的服务机构，一直在努力提高服务质量，努力地提高能力去满足大多数群众日益增长的服务需求。要使服务人员热心并且认真开展知情选择，人力和时间的限制的确也是很大的困难，因为理想的知情选择过程是要在每一个服务对象身上花费很多的时间。

7．真正选择的方法不可得

　　如果没有一定范围可供选择的避孕方法，知情选择也不能实现。这不仅仅取决于避孕方法供给的渠道，而且也取决于是否有保障政策。在许多国家和服务机构中，供用户选择的避孕方法的种类严重不足，有的仅提供一种方法，根本没有其它选择的余地。没有可供选择的机会，也就没有真正的知情选择。服务机构在可供选择的避孕方法上的局限，主要受以下因素的影响：⑴政策、经济因素导致某种避孕方法或必要设备的不足或短缺；⑵国内分配体制使得某些服务站无法得到避孕药具和设备；⑶政府、机构或捐资者为了降低生育率，制定了某种避孕方法普及达标的政策和规定，鼓励服务人员、其它工作者或用户努力提高该方法的使用人数；⑷服务人员对于某种方法的偏见或偏好；⑸在提供某种特定方法时，服务人员缺乏培训。

8．缺乏社区不同团体的广泛合作

　　要使知情选择对每一个人都是真实的，取决于各方面的共同努力。然而我们一直处于分裂的社区中。在一些地方，服务人员与健康消费提倡者的关系被认为是指导与责备的关系；服务人员常常不认为人权是健康服务中的一部分；研究者也不总认为要公开传播研究结果，倡导尊重人权的社会风气。社区不同团体的分工仅仅只能做到这些，而要形成知情选择的社区文化，所有参与的妇女和男人，社区领导、捐资者、政府各部门和其他健康服务提供者都是非常重要的一员。

缩小差距：优先目标

　　为了克服普遍存在的、相当顽固的挑战，全球工作组的成员认识到，重要的是，对应前面提到的八个障碍应该确定八项优先目标。下面将分别论述各项目标以及与其相关的障碍。

1. 保障生殖权和性权利

　　欲使计划生育服务在保障性权利和生殖权的人权框架下付诸实施，应建立一种新的服务思路和方法，以纠正社会上的不平等和权利空泛现象，增强卫生保健服务人员的权利意识。

　　要充分认识到服务可以使权利从理论的框架上落实到行动中的潜在作用。如果没有具体的方式去实现权利的话，行使人权只能是一句空泛的承诺。服务人员经常与正在进行生殖保健选择的个人进行面对面的交流，因此，他们在尊重个人权利和改进服务方式以帮助个人行使权利的过程中起着举足轻重的作用。而且在日常生活中，他们还扮演着一个非常重要的角色，这就是广泛地支持和赋权于每一个人。虽然，保健人员不是全副武装的人权斗士，但是在性权利和生殖权的广泛斗争中，他们有机会扮演关键的角色。 废除计划生育政策中有关"夫妇赞同"的全部条款，这是向妇女赋权迈出的第一步，她们在寻求计划生育服务时不再需要取得丈夫的同意，使妇女开始意识并行使自己的生殖权。

2．消除权力和知识上的不平衡

　　建立一种新的计划生育服务方式，旨在克服服务人员和服务对象之间存在的权力和知识上的不平衡。应该认识到，在社会和家庭中由于缺少教育和很少有决定权的个人，尤其妇女，无力在保健服务中行使自己的权利，或作出自己的选择。

　　权力不平等威胁着知情选择的实现，服务方式必须考虑到这些差异的存在，缩小它们的负面影响。服务人员尤其应该充分注意到性别意识和权利意识对个人决策的影响。通过信息交流和教育，更多地了解用户的经历，经常从用户的角度去评价服务，通过用户参与服务方案的设计和实施，帮助用户提高自己的决策能力。服务人员还必须善于处理用户以沉默来表达的赞同、反对、疑虑和偏好，这对?quot;白领阶级"或专业人士来说并非是故意做作。

　　许多用户从来没有想到他们有权选择避孕节育方法。他们总是认为服务人员知道得最多，总是想要服务人员为他们作出决定。但是，有些用户开始期望得到更多的信息，更意愿自己作出知情选择。

3．知情选择的过程是以用户为中心

　　加强对用户的理解，对他们的选择权作出承诺，并通过提供计划生育有关信息来提高他们的选择能力。通过以用户为中心的咨询和信息交流，以确保知情选择过程不只是取得赞同或推卸责任。

　　以用户为中心的知情选择应该以个人权利和双向信息交流为原则。这就要求服务人员和服务机构转变其传统的服务方式，改变以往单向提供信息的"知情赞同"，这种方式往往只是为了满足于某种合法的或资助商强调的标准，或是为了保护服务人员和服务机构的利益。强调"知情选择"过程和"知情赞同"做法的区别，这就要求进一步强调：要有足够的咨询时间，要加强人际交流技巧的培训，加大对服务人员和服务机构的投入。

4. 注重个人的多方面的需求

　　开展知情选择，关注个人健康需求的多样性，提供足够的信息，以满足人们在性、生殖、以及相关生活和健康方面的需求。

　　如果不能全方位地获得广泛的生殖健康信息，人们就不能作出知情的计划生育决策。然而，许多服务人员不理解倾听和了解其它有关生殖健康需求的重要性，这些需求包括生殖道感染、爱滋病、性生活、暴力和孕产期保健等。为了满足广泛的个人需求，服务方式不应该仅仅只是在特定地点、提供特定服务的信息，还应该包括咨询和培训，使有能力而愿意服务的人员能够及时地发现相关的健康问题，向用户提供信息和提供转诊服务。

5．"医学模式"的改革和完善

　　建立超越于传统医学模式的健康服务模式，注重计划生育服务中的人际关系。引入和强化以用户为中心的决策方式，提高服务人员在人际交流和信息提供方面的技能，建立能够反映健康人群以预防保健为主的和特定需求的服务方式。

　　在保健服务中，对技术安全性和技巧的过分强调，会削弱保健专业人员在咨询和支持用户选择方面的重要作用。许多服务人员认为他们应该向用户提出建议，甚至为他们作出决定。此外，服务人员通常有他们自己的某些偏好，通常对用户作出自己的主观认定，这些可能不适合特定个人的需求和实际情况。同时，用户自己可能没有准确的信息，或者希望得到服务人员的推荐。这里的挑战是，如何在服务人员的专业经验和恰当地尊重用户意愿之间求得平衡，将二者结合起来。这不仅需要有提高服务技术水平的培训和技巧。岗前的技术培训中，应该包括更广泛的内容（如性生活、权利和伦理道德），包括专业人员提供咨询和人际交流技巧方面的培训。这样的培训也可以是在岗培训，使已经工作的服务人员也有获得提高的机会。培训中应该强调，用户是消费者，也是自身生活的决策者，他们所出的选择往往与个人特性或生活方式有着一定的联系，这就超出了服务人员的知识或技术的范畴。

6. 适应资源缺乏的环境

　　有效地和创造性地利用有限的资源，确保计划生育知情选择在资源缺乏的地方也能得以开展。
世界上许多服务系统面临财政、基础设施、人力资源和时间上的制约。在现存的条件和需求下开展工作就需要一定的创造性，但是，开展知情选择并不一定需要额外的投资。这里有一些简单的解决办法，如避免重复投资以充分利用现有资源；利用用户的信息传递功能，使信息能够为更多的人们所获得。在任何一个服务机构中，最重要的是采取保护资源和节省时间的行动，突出知情选择过程中最可行和最关键的部分。同时，重要的是应该认识到，知情选择的开展在很大程度上取决于服务人员思想观念的转变，实现这种转变，除了学习培训外，一般不需要花费更多的金钱。

7. 确保避孕方法的选择

　　努力保障可供选择的避孕方法真正向所有的个人敞开。确定避孕方法选择的合理范围，制定各级政策确保人们通过各种途径可以获得这些方法。

　　不能从所提供的选择范围中获得所需的避孕节育方法，那么，赞同所提供的方法就是一句假话，也并非是真正的自愿，知情选择仍然没有实现。真正的知情选择取决于支持选择的政策，也取决于获得服务的途径。公正而可靠的药具供应系统是非常必要的，应该取消避孕方法的倾向性和指标控制，如在以人口数量控制为主要目标时所强调的长效的或永久性的避孕方法。有些影响用户选择的因素是服务人员个人无法控制的，而有些则不然，服务人员可以把当地用户对一些常常供不应求的方法的需求程度传递给他们的上级，帮助改进药具发放政策和渠道。服务人员也应当熟悉不同种类的避孕节育方法，包括服务站没有提供的方法，他们应该能够而且也应该表示愿意提供这些方法，或者提供适宜的转诊服务。服务人员能够减?quot;库存短缺"对用户选择的影响。

　　从知情选择培训班回来后，一位在服务站工作的学员想全面开展知情选择，遇到了强烈的反对。尽管当地群众需要哺乳期停经避孕法和阻隔法等避孕方法，但服务站主任仍然认为这些方法低效，不能列入可供选择的范围。

8. 建立广泛的联盟

　　建立广泛的、不同团体协作的联盟，加强在性权利、生殖权、健康权和计划生育知情选择权等关键问题上的协作和社区支持。

　　一些不习惯于合作共事的团体应该建立联盟和协作，分享资源和观念，避免重复浪费，防止恶性竞争和对立关系。政治力量和政策变革来自于实力，而实力来自于广泛或不同群体的共同努力，来自于公开地或适当隐蔽的合作方式。这些不同群体可以是计划生育服务人员、人权活动分子、女权倡导者、消费者权益保护组织、女性教育的支持者、大众媒体、商业利益集团、资助机构和政策制定者，他们的强大联盟能够增强在保障个人权利和知情选择方面所作的单一努力。这些联盟巩固了服务范围，扩大了声音，其本身是影响决策者的有效策略的一个部分。

开展知情选择的战略性思路和方法

　　计划生育服务是在社会、文化和政治的大背景下在社区进行的。制约计划生育知情选择实施的因素反映了更为广泛的社会性问题，如国民经济、地理、阶级结构及其变化、教育、家庭在决策中的作用、妇女地位等。因此，在计划生育服务中开展真正的知情选择，需要多部门、多模式的工作思路和方法，要求许多个人和组织作出长期的承诺。

　　下面列出的各项战略来自会议上时而空想时而现实的讨论。它们包括研究和评估、宣传倡导、服务提供和学习培训的较广泛的思路和内容。虽然对于推进知情选择来讲，每一个领域都很重要，但是，各地可以根据资源和条件的限制，确定优先顺序。不同的国家和机构也许有不同的关注点，有的可能把重点放在制定研究的日程上，而另一些则已经准备组织创新式的培训，或实施宣传倡导战略。所以，为达到各自的目标，联盟是必要的。最后，下面所列的战略思路将有助于通过相互交错影响的方式推动知情选择的进程。为了避免重复，这里不再涉及上面已经讨论过的各个障碍。 研究评估
扩展研究和评估的思路

　　视用户为一种信息源：从本质上来说，知情选择是对用户经历的一种描述，因此，没有他们的参与和评估，知情选择的成功是不可能的。所以，研究方案应该把用户作为重要的信息源，开发和利用用户的知识和经历，通过个别访谈和专题组讨论让用户详细表述他们个人的经历和需求。

　　确立定性研究的指标：为了获得对知情选择的广泛支持，重要的是让人们看到对它的投资是值得的。为此，除了可用于量化研究的指标外，还应该开发能够更好地显示知情选择对用户和保健服务系统产生积极影响的定性指标。

l 对健康成果的测量，了解用户满意度和人际互动关系；
l 对知情选择做法的测量，如宣传教育活动和咨询策略；
l 对知情选择结果的测量，即知情选择对续用率、满意度、随访和其它保健指标的影响。

　　利用参与性的研究方法：以社区为基础和用户为中心的研究方法能够调动用户和社区组织积极地支持和参与研究设计和评估活动。这些方法确保有限的研究精力集中于用户最关心的主要问题，它们有助于建立联盟并激发社区组织关注这些问题。另外，研究结果也更易被社区所接受，获得社区的支持，从而成为推动制度改革的重要力量。

拓宽研究和评估的范围

　　避孕方法选择：探索和理解国家如何试图改进避孕方法选择的范围，该研究应该努力于国别分析和评估下列主要问题：

l 什么方法用户能真正获得？
l 当前有关产品和供应的决策结构是什么？
l 服务人员是否把国家的工作目标理解为个人的工作指标？
l 国家的或机构的指导方针是否与国际认可的标准相一致？
l 是否有法律保障个人对计划生育和/或医疗保健的决策？

　　医疗培训：通过研究评估，使服务机构认识到知情选择培训的重要性和有用性。在已经开设知情选择课程的医学院校，应该把某些项目的成功经验结合到教学中。研究探索培训、服务人员和服务对象互动作用与健康结果的关系，决定是否对开发人际关系技巧给予投资，以便对用户接受服务、满意程度和续用方面产生积极的长期效应。

　　资源缺乏地区的需求：在资源稀缺的地方，知情选择可能被认为是一种奢侈品，因此，重要的是如何证明和显示这种做法从长期利益来看实际上节省了财力和资源。

l 对服务结果的测量:比如，少量的随访服务，却使续用率上升，非意愿妊娠下降，最终用户综合满意度上升。
l 资源稀缺地区成功开展知情选择的个案研究，包括社区参与模型，增加进村入户的工作人员。

宣传倡导

拓宽宣传倡导的思路

　　建立联盟：应该与社区的教育和发展等活动结合起来，走出诊所深入社区进村入户开展知情选择。另外，肩负不同任务又相互关联的团体组成的联盟，是影响决策者和其他重要势力的强大力量。

l 在不同群体间建立对话和联系，这些组织包括基层宣传倡导机构、工作队、服务人员组织、学生团体、非政府组织、大众媒体及协会、保险公司、保健消费组织、社区组织、用户团体、资助机构、政府部门（包括教育、卫生和妇女部门）等。
l 在不同的事业之间建立联系，这些事业包括生殖健康、妇女保健、妇女权利和赋权、人权和公民权、消费者权益、教育、爱滋病、人口等。
l 运用创造性的方法，在各项事业间建立积极的联系，向人们表明维护人权的工作同样有助于达到保健的目的。

　　开发、制作和传播远端信息：在服务中，用户是否放松地和有能力地向服务人员表达自己的需求是成功地开展知情选择的关键。所以，服务人员在深入基层面对群众开展宣传倡导时，所传递的信息中最为核心的内容是：用户可以向服务人员提出各式各样的问题，用户可以要求在治疗中得到应有的尊重或尊严，这不仅是可以的，而且也是非常重要的。在传统医疗模式的改革中，作为个体的用户扮演着一个特定的角色，他们只有把自己看作是保健服务的消费者和最终决策者，否则他们会接受医疗权威的随意解答，也不会参加到同服务人员在一起的双向交流。为了倡导个人的权利，提高社区觉悟，应该教育人们在计划生育决策中行使自己的作用：

l 开展适合于当地文化的公共教育活动；
l 充分利用影视前的空闲时间或公共服务告示；
l 编制适合于服务人员和用户的宣传广告词；
l 用各种信息载体，如手册、传单、海报、商标、儿童玩具、贴花纸和T-恤衫等，以宣传个人权利；
l 开发不借助语言文字传递信息的载体。

　　挑选和培养信息传递者：当信息传递者是社区内受尊敬的个人或自然领袖时，信息就会发挥更大的作用。信息传递者可以是服务人员、服务对象、女权活动分子、研究人员、教师、邻居。他们应该了解社区问题、需求和现状。

l 既然服务人员常常服务于所在社区，他们就应该把自己的工作当作社区工作整体的一个组成部分，以加强同社区的联系（如志愿参与社区其它组织的活动）。
l 信息员利用在学校和其他青年活动场所进行演讲，接触青年人。

拓展宣传倡导的内容

　　人权和生殖权：为了取得对生殖权利框架的广泛支持，首先是从健康和权利的技术和语言的角度来对性权利和生殖权利进行定义，同时还要对人们提供法律保障，加强社区和个人作为计划生育知情消费者的意识。

　　性别平等和赋权：保障性别平等和妇女权力是实施知情选择的中心环节。没有广泛参与并对生活事务决策的能力，妇女就不可能作出生殖健康的知情决策，所以，对妇女的宣传教育和法律保障应该在知情选择的议程中占据优先地位。

　　计划生育是保健服务：在某些国家，计划生育通常从卫生保健系统独立出来，成为一种商品供应。然而，计划生育本身就是保健服务，应该与其它健康需求和服务提供系统相结合。这将有助于建立一个更加整合性的用户需求观念。

提供服务

扩宽服务的思路

　　提高用户和社区的参与：为保障生殖权利，扩大当前和潜在的计划生育用户的权力，强调个人的多样化需求，首先必要的一步是理解个人的需求和他们的关注点，确保个体用户、服务人员和社区其他人员能够交流他们的思想、观点、和需求：

l 为有需求的用户创造性地利用空间，扩大隐私范围；
l 聘请平易近人和可亲的督导员作为用户的倡导者（如被人们认为值得信赖的人）；
l 定期组织用户访谈，了解他们对服务提供的意见和希望；
l 采用简单方便的方式让男人和女人表达他们的观点、建议和意见（如选派伙伴代表或匿名调查）；
l 建立社区咨询小组。

　　改进服务对象--服务人员交流的质量：提供服务的思路应该确保用户在服务站受到尊重和感到放松。另外，把对用户的教育融入服务过程中能促进医疗模式的根本性改变。为了改进用户--服务人员的交流质量：

l 把人权意识和责任融入服务提供全过程；
l 聘请"民间权利调解人士"为督导员，保证在人际交往中尊重个人权利，遵守知情选择的原则；
l 学习和采取诸如按月雇员的策略，奖励那些体现和执行了尊重用户和赋权于用户原则的工作人员；
l 系统地反复检查用户和服务人员在决策过程中的平等性；
l 采取交互式的知情赞同方式，改进工作方式引导知情选择过程，而不是简单地签署文本或只注重结果；
l 采取包括用户相互观察在内的监督和评估。

　　充分利用资源：服务的提供战略应努力提高现有资源的利用水平，避免各个层次的重复建设，在信息提供中充分利用其他资源。譬如：

l 吸收老用户作为诊所服务的辅助人员--如对新用户的教育、照看儿童、行政管理工作（如传送表格或引导新用户到下一个房间）；
l 通过媒体、小册子、广告或学习小组开展一般信息的传播，从而节省服务人员的时间，把他们的主要精力放在那些敏感的或个别人关注的问题上；
l 不要重复用户可从它处获得的或以后可以获得的信息（比如用户还没有作出避孕方法选择前不应向他们介绍各种方法的使用说明）；
l 通过决定什么是该用户已知的信息，使信息人体化；
l 吸引其他人士（包括诊所工作人员和非诊所人员）作为信息传播员。

扩大服务的范围

　　完善现有服务：完善现有服务基础设施和人力资源，必须是在确保现有服务的质量的前提下，提供少量的额外服务。譬如，所有计划生育服务人员应能够确定、理解和讨论同计划生育相关的保健问题，如生殖道感染、艾滋病、产妇保健、妇科学和性生活等问题。

　　获得信息的途径：提供更完整的计划生育信息（如副作用，哪些方法能预防生殖道感染和艾滋病），扩大计划生育服务领域，把权利的信息包括进来。确保服务对象有各种渠道获得有关生殖健康需求的信息，服务人员树立把用户个人当作一个完整的人来服务的思路。

　　联系和转诊服务：通过与其他服务提供人员和机构建立更密切的联系，帮助用户为满足相关需求而寻求其它服务，知情决策会由于用户能够寻求其他保健服务而得到强化。另外，综合性服务的承诺会赢得用户的满意和信任。

学习培训

拓宽培训的思路

　　把知情选择融入现存的培训体系：知情选择的咨询培训应该成为在职培训项目、医学和护理学校课程、其他健康培训机构课程中必不可少的一部分。咨询应该被看作是提供服务的主要手段，能使服务人员有效地评估和满足用户的需求。新上岗的和有经验的服务人员都应该接受知情选择的咨询培训：

l 分析现有的医学培训项目是否强调知情选择，如何强调知情选择；
l 利用现有的机会，把知情选择课程纳入医学院校或其他卫生培训机构开设的伦理课或其他相关课程中；
l 加强包括咨询在内的人际交流技巧的培训，使其成为整个技术培训的一部分；
l 确保在专业会议和技术评估中包括知情选择咨询和人际交流技巧的专题。
实施资源缺乏地区策略：虽然培训有时被看成是一种奢侈品，但下面的策略能够帮助服务人员和其他工作人员学会和采取最终节省时间和财力的做法。
l 培训各种人员（包括服务人员、非医务工作人员、社区成员和伙伴）提供咨询服务――重点是接触用户最多的个人。
l 教会服务人员如何确定用户的需求，识别哪些是用户已经掌握了的信息，通过信息裁减，节省时间。

　　利用在职、赋权和分组培训的策略：为更好满足服务站所有在职人员的需求，考虑到各个服务站的差异，分别组织不同站点的小组培训。使站内的职工学会评估他们自己的培训需求，重视各服务站的实际情况，培训被结合到更广泛的组织机构体系和目标之中。

扩大培训的内容

　　知情选择和人权的基本原则：为了确保所有保健服务人员和服务站工作人员理解、信奉和执行知情选择的基本原则，培训应尽力提高服务人员和其他保健员工的能力：

l 熟悉与生殖健康和计划生育服务相关的基本人权；
l 把人们当作计划生育的"消费者"而非"接受者"；
l 识别和克服受"服务人员偏见"影响的做法；
l 能够编制和使用《权利意识测试表》（通过提问来测试某服务人员或某方案是否意识到用户的权利）；
l 了解知情选择和知情赞同的区别；
l 成为消除阻碍，确保权利行使的解决办法之一。

　　咨询和人际交流技巧：通过强调和教授咨询和人际交流技巧，服务人员的培训能够缩小服务人员和用户之间在知识和权力方面的不平衡，针对用户的需求提供服务。为把咨询技巧运用到所有与用户的互动关系中，服务人员应该学习提高技巧，使自己能够：

l 认真倾听和有效地评估用户的需求和知识；
l 反复检查和改进对用户使用的语言；
l 使整个咨询始终以人为中心，而不是以避孕方法为中心；
l 重视用户在知情决策中的作用，而不是服务人员在其中的作用；
l 克服把咨询作为"单向"给予信息的错误概念。

　　其他生殖健康需求：由于知情选择决取于是否获得广泛的生殖健康信息，因此，无论用户提出的健康需求是否与计划生育有关，服务人员都应对此予以回答。所以，通过培训使服务人员学会对个人的多样化的健康需求作出反应。这些需求包括：

l 生殖道感染和艾滋病；
l 主要妇科病；
l 生育、妊娠和绝经问题；
l 情感的、心理的和其他非生理的安康问题；
l 社会问题（诸如性关系）；
l 与暴力相关的辅助服务；
l 计划生育的性别作用（如帮助妇女学会与伙伴就使用避孕套或其他避孕节育方法进行谈判的技巧）。

总 结

　　全球工作组认识到，开罗国际人口与发展大会行动纲领定义的生殖和性权利的概念是开展知情选择讨论的基础。大家认可的权利有：个人有权决定何时生育和生育多少，有权接受具有尊严的治疗（不管用户和服务人员之间的教育水平、性别或社会地位的差异），用户有权获得一系列避孕节育方法及其完整综合的信息，用户有权获得与艾滋病、生殖道感染和其他保健有关的信息和服务。

　　会议上提出的最重要的主题之一是，知情选择作为计划生育服务要素的复杂性。过去，为了推进知情选择，几乎都无例外地集中于努力改进服务能力。但在我们的讨论中，有一点越来越清楚，过度强调改进服务能力，它使我们错过了对许多社会和政治因素的关注，正是这些因素影响了用户作出知情选择的能力和机会。它也使我们不能充分地估计保健系统内外的宣传倡导作用。

　　我们也发现，为推进知情选择努力改善服务提供的环境，不仅取决于服务站外部的努力，也取决于服务站内部为减少来自外界影响的努力。所有工作组成员都认识到，以用户为中心的健康服务模式的知情选择，与健康、人权、发展和教育倡导之间相互联系。我们相信这为这些领域工作的群众团体建立新的联盟提供了机遇。

　　最后，全球工作组决定，评估研究、宣传倡导、服务提供和学习培训等策略相互之间需要更好的协调，因为这些策略相互促进相互制约，没有一个策略独自能够获得成功。没有对现存问题和开展知情选择的收益进行研究评估，要想使社区领导、政策制定者、资助组织、服务人员信服这些必要的改革将是非常困难的；如果没有社区内和保健服务系统内对知情选择的明确支持，要改变服务提供的做法，维护或提高个人知情选择的权利，也是非常困难的；没有对用户需求和经历的咨询，想确保以用户为中心的服务也是非常困难的。没有培训，服务人员便缺少必要的知识、态度和技能，去赋权于用户和改进服务提供能力。

　　展 望

　　当我们展望新千年时，全球工作组的成员决定通过个人的和合作的努力，在更广泛的地区，开展更有力的运动，以实现本报告提出的优先目标。我们希望就前面讨论的问题，进一步发起并召集地方的和区域性的对话。我们希望，这里形成的思想能够产生更深刻的认识，提出实际中运用的可解决的办法，在不同服务站进行试验。

　　推动知情选择需要额外的基金和各界的支持，因此，这就需要提高资助者、教育者、政策制定者和其他决策者的认识，获得他们更多的承诺。于是，我们把对开罗人发大会行动纲领中所包含的权利、健康和赋权的广泛兴趣，延伸到对计划生育服务中知情选择和自愿原则的具体关注中。我们认为，后者是前者的一面镜子，更重要的是，后者是一个重要窗口，显示了人发大会精神的实际干预。

　　尽管强调服务会有一定的局限，但全球工作组的成员认为，在服务方面的改变会部分地有助于在全社会实现性和生殖健康的目标。我们发现，人们接受所需服务或治疗的质量和范围与他们行使基本人权的能力有着直接的关系。在尊重用户的服务环境里作出知情的计划生育决策，对用户来说毕竟是一次赋权的经历，这种赋权体验伴随着用户离开服务站，融进他们的生活。最后，保健服务人员在人权斗争中是一支强大的同盟军，他们为在政策和服务方面保障人权和个人利益而努力奋斗着。