“优质关怀”（Quality of Care）一词是1990年左右引入家庭计划（Family Planning）术语中的．自此以后，这一概念已经广泛接受成为经营人士、捐款单位、健康活动人士和研究者家庭计划方案的重要尺度之一。然而，这些方案提供改进关怀品质的实际进展受到多方面的限制：缺乏不同布局下被证实的大范围的经验，从数量有限的研究归纳出品质改进的效应，有关高费用的误解，以及缺少能经常测量和监督品质的指标．现在正在进行的实地研究将弥补和改善这一状况．本文评述近十年来这方面的观念和进展．

　　１．＂优质关怀＂的概念

　　品质是一个很难准确定义的概念．1990年Bruce（布鲁斯）把品质定义为重要的，但是被忽略的家庭计划服务的一个方面。服务品质好坏根据个人的判断。Bruce从用户的角度和经验在优质关怀框架中定义了六个因素作为优质服务的“关键”方面。这就是：避孕方法的选择，向用户提供的信息，服务人员的技术程度，服务人员与用户的人际关系，跟踪服务，以及适当的综合服务。虽然用这些因素可以从用户的观点来评估服务的质量，但它们在Bruce框架里不是基于任何系统的或是随机的关于用户对服务的态度和期望所作的调查。而且，用户有可能没有能力来评估某些元素，例如对于服务人员的技术程度，又如他们在和服务人员交往时应该得到哪些信息。Bruce的这个框架的主要目的就是要使人们关注在家庭计划中被忽略的一个方面，同时使管理人士和捐款单位产生兴趣去改进关怀的品质。

　　对Bruce框架的一个批评是用户本人在决定选择使用家庭计划服务时可能不认为这些元素是非常重要的。在这个意义上，品质必须和另外一些概念，例如可获性、易获性、和服务费用区分开来。这些因素也可能影响到各人对服务的选择。有时人们混同所有这些因素，但是这样做会无助于理解和改进服务的任一特定方面。可获性可以简单地理解为在该地域内的实际可获性，而对某服务站（SDP）的易获性通常定义或度量为到达该服务站所需的交通工具和所需的时间。使用服务的费用通常定义或度量为用户到达服务站后得到服务需要的成本。有时，总成本也包括除用户可能承担的以外的其他成本，如社会的成本，心理成本和机会成本。但另一方面，服务品质所反映的是用户到达服务站后的经历。

　　优质服务和优质关怀两个词常常互换使用。但是我们应该把它们区分开来。优质服务是指家庭计划服务的各方面，例如节育的各种方法和类别，服务站的人员和设备。而优质关怀则是指提供上述服务的体系和对待用户的方式。举个例子，仅仅当服务站装备有不同避孕方法时用户才可能有各种选择，另一方面服务站备有各种不同方法不能保证某一具体用户能用这种方法。在这方面，优质关怀更强调服务人员与用户间的人际关系。

　　1.1品质改善

　　在此，需要区分品质的决定因素，品质的指标和品质的影响。品质决定因素包括如全国人口政策，服务可用资源，以及其他社会文化因素。另一方面，品质影响可以考虑为用户改善了有关节育、受孕和健康的知识和行为。在这层意义上，不论现有品质水平如何，总有改善的余地。在此处，没有极值或上限。至于说品质的最低水准，那么地方上应该通过讨论把标准明确地定下来。这些标准应该探讨以下四个相互有关的问题：

　　⑴计划提供什么样的优质关怀？

　　⑵计划提供什么样的优质关怀？

　　⑶计划实际上提供了什么样的优质关怀？

　　⑷用户接受到了什么样的优质关怀？

　　品质改善工作可以从任何一个问题开始。这儿我们考虑选择因素来说明这一点。第一个问题是指在国家政策中明确表明的用户在选择合适方法上的权利。此政策需通过第二个问题转化为实际：要考虑国内计划所获准的方法类别和数目，要考虑用什么后勤系统把这些方法送到各服务站。下一个步骤要弄清楚这些适

　　要素

　　不利因素/困难

　　有利因素/优势

　　自

　　愿

　　严格的人口控制/生育节制的指标或配额；

　　对提供避孕方法和服务实行奖励政策；

　　对接受避孕方法和服务采取奖励或优惠政策；

　　避孕方法适用标准规定不当(如35岁以上抽烟多的妇女禁用口服避孕药）；

　　江总书记的“三个代表”；

　　计划生育“两个转变”；

　　政府红头文件明确规定知情选择是服务对象的权利；

　　优质服务项目强调要开展适宜的咨询；

　　制定了知情选择规范化的程序；

　　把群众的满意度作为考核评估的重要指标；

　　知

　　情

　　依靠突击活动,强调集中宣传教育——面对大量服务对象，难以做到详细咨询；

　　强调生育政策的宣传,忽视生殖保健知识的普及；

　　把群众作为管理对象，采取说教式宣教方式；

　　婚育新风进万家；

　　适宜的、规范的咨询服务(包括要求咨询有足够的时间）；

　　有足够的接受过培训的咨询服务人员；

　　对知情选择的过程加强监督、指导和考核；

　　选

　　择

　　避孕方法和服务种类受到政策限定，如“一环二扎”；

　　让用户选择的手续复杂或代价大,妨碍用户的选择，如：签联保协议、交押金；

　　收费结构不合理,有的避孕方法价格太高，而影响选择意向；

　　向用户承诺有多种避孕方法和服务可供选择；

　　承诺服务面向所有人群（男女和未婚），满足不同层次需求；

　　不因提倡某种特殊方法而对工作人员进行诱导性奖励；

　　宜的方法确实是在各服务站已经准备好，而且服务站的提供者也准备好提供它们，这里指提供者已有了所需要的培训和器材设备。这样的在服务站层次上的评价可以让方案总管知道。

　　各服务站已在什么程度上能给用户提供服务选择。然后就是服务人员和用户的人际关系的评价。这可以从两个方面做到：（１）服务人员是否确实给用户提供了选择，（２）用户是否得到了选择机会。例如，一个计划决定用三种方法，改善了的后勤系统把这三种方法和其他所需的设备送到各服务站，且培训服务人员提供这些方法。也就是说，这个计划已经有意图也准备好提供这三种方法。当用户走进服务站后，这时服务人员仍可能只提供两种方法供选择。这位用户的经验可能告诉她，虽然所有条件都具备，她也没有任何医学禁忌，然而，第三种方法没有提供给她选择。

　　所以，十分重要的是需要在这三个层次考虑品质：政策层次，服务站层次和用户层次。政策层次上的优质和服务站层次上的优质可以看成是决定用户实际接受的服务品质的决定因素。用户所接受到的服务是评估监督和改善关怀品质的最重要因素。在政策层次的意图，服务站的准备程度和所提供的服务以及用户所受到的服务之间的差异可以通过自我评估和系统取样来确定，找到这差异对将来改善用户实际接受的优质关怀是十分重要的。

　　管理学文献提出最高级管理的尽职是改善关怀品质的关键因素。然而至今还没有解决如何使家庭计划方案最高级管理对于关怀品质尽职。这与私营单位不同，公共事务方案没有竞争，它的尽职改善既不能靠最大利润来驱动，也不能由害怕顾客不喜欢该产品使单位倒闭来推动。尽管如此，利用多方面途径仍可以做到使最高管理尽职。

　　促使对优质关怀尽职的方法之一是通过有组织的顾客运动来要求优质服务的。另一个方法是国际资助者和国际机构根据消费者权利进行的提高关怀品质的游说。第三种方法是使最高级领导明白改善品质会帮助他们实现提供服务的诺言。第四个办法是让研究机构提供实际证据表明改善品质对用户知识、生产表现和健康十分有效。

　　1.2品质监督

　　现在人民有很大的兴趣要寻求指标以便测定和监督服务品质。这是因为任何东西在被测量和监督之后就可以得到改善。已经有寻求服务品质指标的努力。在这些努力中，一个具有突破性的方法是：“情景分析”，即实际走访服务站收集数据。通常这个办法使用四种问卷收集访问当天有关服务的数据。设备清单收集关于该服务站的器具和可用设备的数据。通过和服务站工作人员的提供者面谈收集到的服务人员的训练、经验、态度和知识的情况。有关提供的服务品质和接受的服务品质的信息是通过观察用户与服务人员的相互交往和通过对接受服务后用户的面谈得到的。多数发展中国家，特别是一些非洲国家，进行过这样的调查，从而得到有关服务环境的重要而且有用的知识。对具有代表性的一些服务站进行长时间调查也用于服务品质的测量，监督和改善。但是对于服务品质没有一致的和经过测试的鉴定标准，仍然需要继续研究努力。

　　设备器材和人员的常规监督等效于服务品质的监督，有时候这也包括在所谓的“品质保证”范围内。但这不是关怀品质，后者更难进行测量和监督。问题在于数据收集人员去服务站的那一天可能只有少数几个用户。有的调查中，若干服务站连一个用户也没有，或者只有一两个用户。在服务人员与用户相互交谈时有“观察者”在旁边，这也会引起偏见。第三，很难从仅有的少数观察就导出服务站的变异和总体关怀品质的指标。这些情况已经在某些现行的研究中涉及到。

　　2.服务品质的影响

　　用户理应得到优质服务受到礼貌和尊重。从这个角度上说，改善关怀品质对客户生殖行为和健康的影响是显然明确的。然而由于发展中国家家庭计划方案也常常依据怀孕率是否下降的准则来判断和评估，因此评估品质改善对于受孕指标的影响就成为品质改善过程的关键。

　　积极主动要求或者十分想要控制受孕的妇女即使在没有公共服务的条件，或者这类服务品质十分低劣时，也会接受这类服务的。但作为另一个极端，不希望控制受孕的妇女即使在服务品质极佳且容易获得且又免费时，也不会接受这些服务。改善服务品质是要影响介于以上两极端之间的那些妇女，在这些妇女中有的受孕的意图不明确，有的是因为觉得服务品质低劣或态度不佳而不去接受服务或者中断实施避孕。这样，改善关怀品质就可以减少非意愿（计划外的和不要的）妊娠，同时不会减少有意妊娠。

　　用来证明改善服务品质对于妇女生殖行为的影响的实践研究还很少。曾有人提出比较好的政策是注重于减少中断避孕，而不是注重于吸引新使用者但不很好地照顾她们的需要。有迹象表明，让用户自由地选择不同的避孕方法，这样既会吸引来新使用者，而且又促进了连续使用，结果增加了避孕实效。改善客户和提供者间的信息交流服务即改进了方法得初始选择，也增加了继续实施避孕。正在巴基斯坦、塞内加尔、赞比亚等国家进行中的其他研究将进一步阐明品质改善对于用户知识和行为的影响。

　　３、将来的方向

　　一直到大约十年前，品质这一点在家庭计划服务中还是被忽略掉的。但用户有权利也理应获得优良品质的服务。所以方案主管须注重品质改善。用来说明品质的改善对用户的知识和行为的影响的研究只能用来进一步证明品质改善，这些研究不能用来取代品质改善的主要理由，那就是：客户有权利要求优良的品质。

　　品质评估的原始框架是针对通过公共部门和固定的各服务站提供避孕服务而发展出来的。而且这框架主要应用于这些服务的首次使用者。但是这并不表明通过私人单位提供的服务是优良的和受到正常监督的。这也不能表明服务站的重复使用者接受到了优良品质的服务。有人试图扩展这一框架到其他类别，包括重复使用者的经受（可译为“体验感受”）。这些工作还需继续。总而言之，发展中国家里一直需要开展这样的过程以改善用户所受到的关怀的品质。

　　品质是可以改善的，确实，某些方面的改善（例如增加新的避孕方法以改善用户所能做的选择）需要方案的增加开支。但是品质低劣而导致服务利用比率低下也的确是很大的浪费。而且某些方面的改善不是很费钱的，特别是在尊重用户和向用户提供充分而正确的信息方面。

　　服务人员经常参加初始培训和提高培训，可以在很少费用下把这些培训内容和政策修改一下，使服务人员学会从用户处得知他们关于生殖意愿，过去的避孕经验，还可以得知可能影响某一方法的选择和使用的有关社会因素。培训课程还可以改进使得服务人员学会交给用户足够且正确的知识，如，如何选择方法，副作用如何，怎样控制副作用，何时回来检查或再充填（应译为“获取信息”），防止疾病传染，以及当初选择的方法或药源不再对客户适宜时可否更换或交替使用不同的方法或药源。但是，上述的工作需要家庭计划方案有一个转变，从作为一个降低人口出生和增长的工具，变为协助和给用户自主权用健康的方法去实现她们所定的生殖目标。

　　参考文献

　　Bruce, Judith. 1990. "Fundamental elements of the quality of care: A simple framework." Studies in Family Planning 21,2:61-91.

　　Fisher, Andrew A., Barbara Mensch, Robert Miller, Ian Askew, Anrudh K. Jain, Cecilia Ndeti, Lewis Ndhlovu, and Placide Tapsoba. 1992. Guidelines and Instruments for a Family Planning Situation Analysis Study. New York: The Population Council.

　　Jain, Aurudh, K. 1989. "Fertility reduction and the quality of family planning services." Studies in Family Planning 20, 1:1-16.

　　Jain, Aurudh, Judith Bruce and Barbara Mensch. 1992. "Setting standards of quality in family planning program." Studies in Family Planning 23,6:392-395.

　　Jain, Aurudh, K. Ed. 1992. Managing Quality of care in Population Programs. West Hartford, Connecticut Kumarian Press, Inc.

　　Jain, Aurudh. 1999. "Should eliminating unmet need for contraception continue to be a program priority?" International Family Planning Perspectives, 25 (Supplement).

　　Mensch, Barbara, Mary Arends-Kuenning, and Aurudh Jain. 1996. "The Impact of quality of family planning services on contraceptive use in Peru." Studies in Family Planning 27,2:59-75.

　　Mensch, Barbara S., Mary Arends-Kuenning, Aurudh Jain and Maria Rosa Garate. 1997. "Avoiding unintended pregnancy in Peru: Does the quality of family planning services matter?" International Family Planning Perspectives, 23:27.

　　Miller, Robert A., Lewis Ndhlovu, Margaret M. Gachara, and Andrew Fisher. 1991. "The situation analysis study of the family planning program in Kenya." Studies in Family Planning 22,3:131-143.